Antoni Sisó: “Als CAPs no hi hem vist els famosos ‘scouts’ de Ferrovial”

Antoni Sisó és el president de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (Camfic) i un dels 30 experts a qui el Govern va confiar l’elaboració d’un informe per fer la reforma del sistema sanitari català. Sisó parla en aquesta entrevista de l’atenció primària aportant els arguments que demostren que hauria de ser l’eix vertrebrador del sistema català, cosa que ara no és. La pandèmia de la Covid-19 ha agafat el sistema sanitari català amb el seu primer nivell d’assistència atrofiat: pressupost reduït any rere any, manca de reconeixement i de recursos. El metge adverteix que vivim un procés de llatinoamericanització del sistema, que podria desembocar en una atenció primària petita. Això obligaria qui s’ho pogués permetre a buscar alternatives privades per poder ser atès a temps i en condicions. 

Al juliol vostè demanava incrementar recursos humans en l’atenció primària per fer front a la primera onada. En quina mesura li han fet cas?

A la consellera no li canvio el lloc perquè les decisions que ha de prendre són molt complicades. A curt termini, hem de fer un pla de contingència per veure les necessitats dels propers mesos. A llarg termini, s’ha de fer un pla de transformació de l’atenció primària en el marc d’una transformació global del sistema sanitari. A curt termini no ens podem inventari professionals sanitaris perquè no hi són, però sí ho podem fer a llarg termini. El que podem fer ara és contractar administratius sanitaris i auxiliars per fer una desburocratització. Entre un 30 i un 35 % de la feina que fem és absolutament burocràtica i la podem transferir per delegació a un administratiu o bé a un auxiliar sanitari. D’això sí que n’hi ha i sí que es podrien contractar.

I fins ara això no ha estat així?

Fins ara hem vist la contractació d’un element que es diu gestor Covid, amb un perfil purament administratiu, i amb sort n’hem vist un per equip d’atenció primària i prou. Què és el que no hem vist? Altres figures que també tenen perfil administratiu, que formen part del contracte amb Ferrovial, i que són els famosos ‘scouts’. Són els que fan el seguiment dels contactes estrets i no estrets, la traçabilitat del virus. No els hem vist i el grau de coordinació que tenen amb l’atenció primària és extraordinàriament irregular. En alguns llocs funciona, però majoritàriament no gaire. Si aquesta figura hagués estat treballant indoors hauria estat molt més eficient. Es va optar per una altra via que és la de la centralització, fer-ho tot amb Ferrovial que no és ni una empresa sanitària, ni catalana, ni pública. Es va decidir això com si no hi hagués empreses que són sanitàries, públiques i catalanes.

Quines?

Per exemple, l’Institut Català de la Salut (ICS), que és l’empresa més gran de Catalunya en termes sanitaris. Per què no es podia haver fet una transferència d’aquest pressupost a l’ICS perquè fos des d’aquí on es contractés tota aquesta gent i després fossin assignats a centres d’atenció primària?

Pensem en qui va prendre la decisió i va posar les dues opcions en una balança. Què creu que va fer decantar la balança cap a Ferrovial?

No ho sé. Algú ho haurà d’explicar. No tinc tant coneixement com per donar una resposta. El que ha vist l’atenció primària són els gestors Covid, no ha vist els ‘scouts’ centralitzats en Ferrovial. Res més per ara. Sap greu que ara hi hagi tanta sensibilitat pel col·lapse de l’activitat no Covid als hospitals, quan precisament en l’atenció primària fa cinc mesos que l’activitat no Covid s’està cobrint molt malament i, en canvi, ningú s’ha espantat, començant pels grans mitjans de comunicació.

El problema és de manca de metges de família…

El 1996, el 43% de les places MIR (metges interns residents) ren de la nostra especialitat. El 2020, de places MIR de metges de família n’hi ha unes 2.200, d’un total de 7.700. Això és un 28% aproximadament. En 24 anys s’han incrementat les places MIR de metge de família, però també les altres. El que s’ha produït és una descapitalització del sistema. El que fa el metge de família és evitar que els problemes de salut arribin a l’hospital perquè quan hi arriben s’activa tota una sèrie de mecanismes que encareixen la factura sanitària d’una manera espantosa. Quan les coses es queden dintre del centre d’atenció primària i es resolen allí allò té un altre cost. Per tant fa que el sistema sigui sostenible. En els últims 24 anys, ens hem carregat el primer nivell d’assistència que és l’atenció primària a base de descapitalitzar-lo. A Europa tenen una mitjana de 9,5 metges de família per cada 10.000 habitants. A Espanya 7,6 i a Catalunya 7,2. Quant ens tocaria a Catalunya, en concret? Aproximadament entre 800 i 1.000 metges de família més.

Aquesta projecció la comparteix el Govern?

No sé si la posa en valor. Pel que fa al nombre de metges en general, se’n fabriquem prous des de les facultats? La resposta és sí. El balanç entre les necessitats que tenim de professionals i els que es fabriquen a les facultats és congruent. Però marxen a països que ofereixen condicions molt atractives. Perdem molta gent que se’ns en va. Al contrari no passa. Aquí no hi ha metges d’espais geogràfics propers. No trobaràs en una consulta d’atenció primària metges d’aquestes nacionalitats. En trobaràs predominantment llatinoamericans. Per què? Perquè per a Llatinoamèrica en general les condicions retributives que s’estan oferint aquí sí que són competitives comparades amb les del seu país d’origen.

Així doncs aquí també ajudem a descapitalitzar països de Llatinoamèrica que també necessiten metges…

Segurament. Quan els metges fugen a altres llocs ens quedem sense i han de venir d’altres llocs per cobrir aquesta necessitat. De quina mena de metges estem parlant? Hem ampliat qualsevol especialitat menys la de medicina de família. Quan fem un sistema hiperespecialitzat el que fem és encarir la factura del sistema sanitari i per tant compromets la seva sostenibilitat perquè no has potenciat el primer nivell assistencial. Solucions a curt termini? Contractar professionals que ens puguin deslliurar de tasques purament burocràtiques i administratives. Solucions a llarg termni? Per a les pandèmies del 2025 o del 2030, tornar a recapitalitzar la medicina de família com a especialitat. Tornar a impulsar un nombre de metges de família dins del sistema MIR que pugui respondre a les necessitats, ja no de les futures pandèmies, sinó també de l’envelliment, de la cronicitat i la complexitat de l’atenció domiciliària…

La visió política a l’hora de pensar en el sistema sanitari ha de fer un gir cap a una atenció més pensada cap a la prevenció…?

Efectivament. Els CAPs han de canviar profundament, però no poden canviar sols. S’ha de canviar tot el sistema sanitari. En aquest moment l’eix vertebrador del sistema sanitari són els hospitals, però el discurs polític és que l’eix vertebrador és l’atenció primària. El que hem vist amb la pandèmia és que l’equivalent català del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dels EUA és l’atenció primària. S’està demostrant amb les dades, a pesar que anem fluixos a l’hora d’explicar les dades de l’atenció primària. 

Per tant hi ha un problema de reconeixement i presupost?

L’atenció primària a dia d’avui té un pressupost que no arriba al 15% del pressupost del Departament de Salut. Quan un àmbit com l’atenció pirmària no arriba ni al 15% no es pot dir que sigui l’eix vertebrador del sistema. Tenim un sistema hospitalari que s’endú més del 60% del pressupost. Crec que això ve a fer la foto de qui és autènticament l’eix vertebrador del sistema. Això amb el suport dels mitjans de comunicació. Per això tothom s’espanta i preocupa quan es du que els llits de les UCI es poden saturar i s’haurà d’anul·lar tot allò que està programat de patologia no-covid en els quiròfans. Però ningú s’ha preocupat en els darrers cinc mesos del que hem hagut d’anul·lar als CAPs d’atenció a la cronocitat i a la patologia nova no Covid. 

Quant necessita de més l’atenció primària?

L’atenció primària no aspira a tenir un 50% de pressupost, però sí a tenir com a mínim el que l’OMS diu que hem de tenir, que és un 25%. Nosaltres no necessitem grans maquinàries, necessitem recursos humans bàsicament i a partir d’aquí poder-nos coordinar amb la resta del sistema sanitari. El CAP el que ha de fer és resoldre necessitats, les més prevalents amb els recursos humans que fan falta. En els últims 30 anys, quan mires la composició professional d’un hospital aquests sí que han canviat, amb metges d’especialitats diverses. No només han anat incorporant noves especialitats, han anat incorporant noves professions. Aquest és el gir que ha de fer l’atenció primària. Ha de resoldre si pot ser el 90% o més de les necessitats dela gent. I fer-ho en una estructura que tingui autonomia de gestió.

Veiem moltes demandes de personal sanitari. Tenim polítics que diuen que és l’eix vertebraor però vostè diu que la realitat és una altra. No hi ha suficient interlocució entre els polítics i la gent sobre el terreny?

Crec que el Departament ho ha intentat. Hi ha coses que s’han de dir. El que no havia existit mai és una direcció estratègica d’atenció primària i des de fa tot just un any el Departament de Salut va decidir fer-ne una ocupada per una persona que és metge de família. D’alguna manera l’eina en forma de governança dintre del Departament sí que l’han creada. Una altra cosa és si aquesta eina t funciona suficientment o no funciona, si té capacitat d’influir i fer palanca dintre del Departament perquè es prenguin determinades decisions. Gestualitat l’hem vista i accions també n’hem vistes unes quantes, com el pla d’inversió de 300 milions d’euros que Salut ha posat damunt la taula. Crec que és una acció positiva, desitjada i esperada. Una altra cosa és si amb aquests 300 milions en tindrem prou o no. A mi m’agradaria veure que els diners vagin acompanyats d’un pla. També hi ha hagut una actuació del Catsalut per desburocratitzar el sistema i no ho ha aconseguit del tot perquè hi ha coses que depenen de Treball, com el tema de les baixes. Si repassem coses, coses s’han fet. Mentiria si digués que no s’ha fet res. Però crec que s’han posat els 300 milions sense un pla conret de transofrmació de tot el sistema, que és el que caldria.

Vostè precisament és un dels experts que ha fet l’inform de reforma de la sanitat que va encarregar el president Quim Torra…

Sí. Discreparia amb alguna de les propostes de l’informe, però podria acceptar el 85-90% del que s’hi diu. A banda, Salut també va fer un document, i concretament Marc Ramentol quan era director general de Professionals, el document del Fòrum de Diàleg Professional, que el Govern faria bé de recuperar. Va ser un document elaborat amb més de 200 propostes organitzades en 17 reptes. D’aquests n’hi havia un que era per a infermeria familiar i comunitària i un que era per a medicina familiar i comunitària. El Govern faria bé d’aplicar coses del document que no costen diners.

Diuen que en aquest país es fan molts informes i que es queden en un calaix.

Efectivament. Doncs és una llàstima que es quedi en un calaix perquè l’han fet ells. El que han de fer és creure-se’l i se l’han de creure per una altra raó: és que està ben fet. Resulta que els 17 reptes estan avalats per col·legis professionals, sindicats, reprsentants de la ciutadania, universitats, patronals i societats científiques. L’han de fer bo: ensenyar-lo, llegir-lo, explicar-lo i aplicar-lo. 

Ha de tenir esperança de cobrar més un metge de família a l’estat espanyol?

A França, on el nivell de vida és superior, gairebé dupliquen el sou. Un metge britànic va dir una cosa amb bastant sentit: no sé què ha de cobrar un metge perquè els nivells de vida són diferents per països, però un metge en general hauria de cobrar un sou que li permetés oblidar-se del que cobra. La pandèmia ha suposat un test d’estrès per al sistema sanitari. I aquest test ha fet que el primer que trontolli sigui l’atenció primària, perquè l’hem afeblida. És qüestió de posar-hi diners i recursos i fer que els metges de primer nivell no es preocupin tant de si podran pagar el que han de pagar a finals de mes, si no del que han d’atendre des de les 8 del matí fins a les 3 del migdia: estar preocupats de la persona que tenen davant i no de sortir a les tres per anar a un altre lloc a treballar per acabar el mes en positiu.

I esperança en el sector sobre que s’incrementi el pressupost en Salut n’hi ha? Tenint en compte que sorgeixen altres necessitats que també haurà d’atendre el mateix pressupost i que per tant s’ha de repartir més…

A nivell personal tinc sempre optimisme. Si no, seria difícil suportar tanta pressió com s’ha suportat el darrer mig any. La situaicó social que ve és molt complicada. Diuen que han de venir diners de la UE, però hem de veure si arriben, quan arriben, com arriben i a què es destinen. És la gran incògnita. No ho sabem. Quan arribin, el com el tinc molt clar: hauríem de reforçar i transformar l’atenció primària per una qüestió de sostenibilitat del sistema. Perquè si arriben més diners i això serveix per fer més quiròfans, no haurem entès res. Si són per fer més hospitals, no haurem entès res. Tots els economistes de la salut saben que els sistema s’aguanta si tens un primer nivell d’atenció robust ben proveït i finançat. Nosaltres defensem una sanitat pública, universal, gratuïta i pagada amb impostos i equitativa. Però l’hem de cuidar. Això vol dir invertir-hi diners, sobretot en allò que ens fa iguals a tots, i és en la millor atenció possible en el primer nivell assistencial. És el lloc que resol més motius de consulta i necessitats de les persones. I en aquest moment fa moltíssima falta. El pressupost dedicat a primària en els últims deu anys no ha parat de minvar. Ha augmentat en termes absoluts relativament. Però ha minvat respecte al conjunt d’altres àmbits. Fa deu anys el pressupost d’atenció primària a Catalunya estava entre un 17 i 18%. Ara està entre el 14 i el 15%.

Com és que el món hospitalari té més capacitat d’atracció de la inversió pública? Hi ha més capacitat de pressió? Implica altres interessos que fan que captin més pressupost?

Això últim és interessant perquè en part és així. Els hospitals tenen una capacitat d’atracció d’altres interessos també, que són privats i una gran capacitat per explicar-se i vendre el que fan. Nosaltres, molt poca. Per exemple és altament atractiu i sexy explicar en un telenotícies que un cirurgià ha tret un ronyó pel melic, cosa de la qual s’hauran beneficiat entre 10 i 50 persones. Poso un altre exmple, ara resulta que hi ha un grupet de quatre metges de família d’un cap del Gòtic que demostren que els pacients hipertensos no cal fer-los un electrocardiograma anual, que és igualment d’efectiu i eficient fer-ne un cada dos anys. La hipertensió arterial afecta gairebé un 30% de la població. Estem parlant de centenars de milers de persones a Catalunya i resulta que hi ha un grup de metges de família que demostren que si els fem un cardigorama cada dos anys no empitjoren. Resulta que aquests quatre metges acaben de proveir un coneixement en hipertensió arterial tan important que estalvia al sistema centenars de milers de visites. I això no surt a la tele. A la tele surten aquells 10 a qui els han tret el ronyó pel melic. 

Així doncs cal fer més atractiva la medicina familiar?

Els estudiants que entren a la facultat són gent de quoficient intel·lectual molt alt, amb unes expectatives fonamentades en operar a cor o cerverll obert, quan resulta que hem de canviar el focus. Hem de canviar de mirada: el que es fa metge ha de tenir molt clar que el que fa o allò que va a fer no és a operar a cor obert. Alguns sí, però els que entren han de tenir molt clar que el que van és a atendre persones, que els han de mirar als ulls, els han d’entendre amb la mirada. Fer de metge va de tot això i s’ha de poder explicar a les facultats i poder fer atractiu individualment, perquè col·lectivament és necessari.

En resum, cap on anem o cap on podríem anar…?

La catedràtica d’economia de la salut Beatriz González parla d’un procés de llatinoamericanització si el sistema se segueix hiperespecialitzant. A Llatinoamèrica tens uns recursos sanitaris públics petits per al gran conjunt de la població, quan et poden donar cita i veure estàs mig mort. És de difícil accés. Però si tens diners tens les millors clíniques, això sí, amb la Visa per davant. El procés de llatinomaericanització és això: fer petit el sistema santiari públic. El tens, però està tant atròfic que és difícil que assumeixi totes les demandes sanitàries de tota la població a nivell públic. En canvi, el que està hipertrofiat és el sistema sanitari privat, on molts professionals migren perquè també s’han de guanyar la vida. Això incrementa les desigualtats. No ho reverteixes fent més hospitals, encara que els donis titularitat pública. Ho revereixes garantint que les persones tinguin un metge i una infermera que els podrà atendre a temps i en condicions. I això vol dir un metge de família.